병원형 Wee센터 이음 입소 서류 신청 안내

보호자 작성 → 재적학교 → 병원형 Wee센터 이음 제출

□ 병원형Wee센터 입소 희망서(서식1)  - 보호자 작성

2. 학생, 보호자 작성 → 재적교 보관

□ 개인정보 제공 및 활용 동의서 (서식4)

3. 학생, 보호자 → 병원형 Wee센터 이음

① 개인작성

□ 보호자 기초 기록지(서식7)

□ 학생 기초 기록지(서식8)

② 병원발급서류

□ 초진 기록

□ 최근 6개월 진료기록부 사본

□ 소견서(약물포함)

□ 심리검사 결과지(심리검사 받은 대상자의 경우)

③ 학교 발급 서류

□ 학교 생활기록부

4. 서류제출 방법

- 개인서류 및 병원서류 : 이메일, 내방, 팩스 중 선택

- 학교서류 : 팩스 송부

5. 위탁확정 후, 재적학교  → 병원형 Wee센터 이음

□ 병원형Wee센터 입소 신청서(서식2)

□ 학사일정 (서식3)

□ 치료비 지원 신청서 (서식5) - 보호자 및 학생 서명 필수

□ 학교장 확인서 (서식6)

전화 : 031-812-1500

Fax : 031-812-1533

E-mail : wee-eum@naver.com

【서식 1】 (보호자 → 재적학교 → 병원형 Wee센터)

병원형 Wee센터 입소 희망서

접수정보		의뢰자 정보
접수일	병원형 Wee센터 접수자	성명		관계		연락처
2020. . .
학교명		생년월일			00. 00. 00.
학생명		학년/반/번호
자택 주소
의뢰 기관	이음 Wee센터
담임교사			보호자
성명	연락처(휴대전화)		성명		관계		연락처
[의뢰 사유] 6하 원칙에 의해 자세히 적어주시기 바랍니다.
위와 같이 이음 Wee센터 위탁교육을 보호자 연서로 희망합니다. 2022년 월 일 학 생 : (서명) 보호자 : (서명)

※  보호자가  재적학교에  위탁교육을 희망하는 서류입니다.

【서식 2】 (재적학교 → 병원형 Wee센터)

병원형 Wee센터 위탁교육 신청서

학 생 명		생년월일			00. 00. 00.
주 소
학 교			자택전화
학년/반/번호			E-mail
위탁교육 희망기관	이음 Wee센터		휴대 전화	학 생
				보호자
[신청 사유] 6하 원칙에 의해 자세히 적어주시기 바랍니다.
위 학생을 귀 이음 Wee센터 위탁학생으로 신청합니다. 2022년 월 일 OOO학교장(직인)

※  재적학교에서 위탁기관으로 송부하는 서류입니다.

【서식 3】 (재적학교 → 병원형 Wee센터)

OOO학교 학사일정

※  재적학교에서 위탁기관으로 송부하는 서류입니다.

학생명				생년월일
학교명				학년/반
주 소
담임 교사	성 명			휴대전화
	교내 연락처	Tel : Fax :		E-mail
위탁교육 기간 ※ 필요한 일정은 추가 삽입하여 작성	* 기본 위탁기간은 3개월이며 필요시 사례회의를 통해 1회 위탁연장 가능(위탁 7일 전 연장의뢰서 작성) * 학생 상황에 따라 복교 전 학교적응기간으로 1-2주간 본적교로 출석할 수 있음 * 성적 및 출결 관련한 학사 일정 변동 시 담임교사 병원형 Wee센터에 연락하여 사전 일정 조정함
	위탁 기간		년 월 일 ~ 월 일
	평가 기간	1학기 중간고사	년 월 일 ~ 월 일
		1학기 기말고사	년 월 일 ~ 월 일
		2학기 중간고사	년 월 일 ~ 월 일
		2학기 기말고사	년 월 일 ~ 월 일
		영어 듣기평가	년 월 일
		기타 공식평가	년 월 일
	방학 기간	여름방학	년 월 일 ~ 월 일
		겨울방학	년 월 일 ~ 월 일
		단기방학	년 월 일 ~ 월 일
		단기방학	년 월 일 ~ 월 일
특이사항
위와 같이 OOO학교 학사일정을 확인합니다. 2022년 월 일 OOO학교장(직인)

【서식 4】 (재적학교용)

※  개인정보 제공 및 활용 동의서는 재적학교에서 보관합니다.

학  생

이  름

성 별

전화(휴대전화)

주  소

보호자

이  름

성 별

전화(휴대전화)

관 계

상기 본인은 □개인정보보호법 제15조 및 제17조□에 의거하여 개인정보를 수집⋅이용⋅제공하는 것에 동의합니다.

① 개인정보를 제공받는 기관		경기도교육청(교육지원청 포함), 경기도교육청 병원형 Wee센터 위탁기관
② 이용 목적		초⋅중등교육법 제28조, 초⋅중등교육법 시행령 제31조제3항, 경기도 대안교육기관의 지정 및 학생 위탁 등에 관한 규칙 제3조제1항, 학교폭력예방 및 대책에 관한 법률 제16조⋅제17조 등의 근거에 의거 위탁교육 운영
③ 제공 항목	학생	소속(학교), 학년반, 성명, 연락처, 주소, 위탁사유, 학교생활기록부 사본	□ 동의 □ 미동의
	보호자	성명, 성별, 연락처, 주소, 위탁사유	□ 동의 □ 미동의
④ 개인정보 보유 및 이용기간		동의서 작성일에서 위탁교육 운영 서류 보유기간까지
⑤ 귀하는 개인정보 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 위탁이 되지 않을 수 있습니다.

2022년         월         일

학  생 :                   (서명)

보호자 :                   (서명)

개인정보 제공 및 활용 동의서

【서식 5】 (보호자 → 재적학교 → 병원형 Wee센터 → 경기도교육청 학생위기지원센터)

학생상담 및 치료비 지원 신청서 (개인정보 동의서 및 서약서 포함)

신청자 정보

학생이름(성별)	(남/여)	내용	(첨부) 병원형 Wee센터 위탁 신청 및 추천서로 대체
학교명	OOOO학교	학년/반
연락처	(학생)	신청사유	이음 Wee센터 치료비
	(보호자)

○ 다음 전문기관 치료내용에 대해 성실히 임할 것을 약속하며, 해당 치료지원을 위한 학생 및 학부     모(법적 보호자) 개인정보 활용에 동의합니다.

※ 개인정보 수집 및 이용 동의

□ 개인정보 수집‧이용목적 : 심리상담 및 치료비(의료비) 지원

□ 개인정보 수집항목 : 소속, 성명, 연락처 등

□ 개인정보 보유·이용기간 : 3년

□ 제공거부에 따른 불이익 : 지원불가

귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있으나, 수집항목을 거부할 경우 신청에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

□ 위 사항과 관련하여 귀하의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

□ 본사업과 타 지원사업을 중복해서 수급받지 않으며, 중복수급 시 지원중단 및 지원금 전액 반납에 동의하십니까?                                             □ 동의함   □ 동의하지 않음

위와 같이 심리상담 및 의료비 지원을 신청합니다.

2022년    월     일

학  생 :                  (자필서명/인)

보호자 :                  (자필서명/인)

(※ 서명이 있는 원본 스캔 PDF파일 제출)

【서식 6】 (재적학교 → 병원형 Wee센터 → 경기도교육청 학생위기지원센터)

지역명	학교명	학년 반	학생 이름	치료비 지원 기관
		-		이음 Wee센터
학교업무 담당자
직위		성명			연락처
□ 치료비 지원 사유
□ 체크리스트
- 위 학생은 정서・심리적 위기로 현재 외부기관을 연계한 치료비 지원이 반드시 필요함 예 □ 아니오 □ - 위 학생은 본사업 이외에 타 사업에 중복 지원을 받지 않고 있음을 확인함 예 □ 아니오 □
위 학생을 상담 및 치료비 지원이 필요한 대상자임을 확인합니다. 2022년 월 일 OOO학교장(직인)

학교장 확인서

(※ 직인이 있는 원본 스캔 PDF파일 제출)

【서식 7】

보호자용 기초 기록지

(반드시 보호자가 직접 작성해 주세요.)

작성일 : 20   년    월     일

이    름 :

2. 관    계 :   부  / 모  / (기타 :              )

3. 생년월일 :                 (만    세)

4. 주    소 :

5. 연 락 처 : 집:                  핸드폰:                        이메일:

6. 종    교 :

7. 비상연락망 :

※ 본 기록지의 내용은 자녀를 세밀하게 이해하고 치료하기 위해 필요한 내용입니다.

본 기록지의 내용은 치료를 위한 목적으로만 사용될 것이며 비밀은 보장될 것입니다.

각 문항에 최대한 구체적으로 작성해 주시길 바랍니다.

지원자 확인 서약

본인은 이 기록지에 고의적인 허위 사실 기재나 대필 사실이 확인되는 경우 불합격, 입소허가 취소, 향후 귀교가 시행하는 입소전형에서 지원 자격을 제한받는 등의 불이익을 감수할 것임.

본인은 공공기관의 정보공개에 관한 법률에 의거하여 입소사무의 공정한 수행을 위해 이 소개서를   비공개대상정보로 처리하여 줄 것을 요청하며, 이 양식에 대한 정보의 열람 및 공개를 청구할 권리를 포기하고 향후 이 양식에 대한 열람 및 공개를 청구하지 아니할 것임.

위 사항에 대해 확인 서약합니다.

20   년      월      일

보호자 성명                     서명 또는 (인)

병원형 Wee센터 이음

Ⅰ. 자녀 건강에 관한 사항

자녀가 지금 마음이나 몸이 아픈 데가 있습니까? (예, 아니오). 있다면 자세히 기록해 주세요.

이러한 문제나 어려움은 언제부터 시작되었습니까?

3. 지금 먹고 있는 약이 있습니까? (예, 아니오) 있다면 자세히 기록해 주세요.

4. 처음으로 정신건강의학과나 상담센터 등에 간 적이 있다면 언제, 무엇 때문에 갔었습니까?

5. 당시 어떤 진단을 받았고, 어느 정도의 기간 동안 무슨 치료를 받았습니까?

치료의 효과/결과는 어땠습니까?

Ⅱ. 자녀 특징에 관한 사항

￭ 친구와는 주로 무엇을 하고 노나요?
￭ 좋아하는 과목		￭ 싫어하는 과목
￭ 좋아하는 TV방송		￭ 좋아하는 게임
￭ 즐겨 찾는 사이트 또는 즐겨보는 유튜브 :
￭ 소속된 카페나 동호회 :
￭ 좋아하는 음식		￭ 싫어하는 음식
￭ 알러지를 일으키는 음식 :
￭ 자녀의 장점 :
￭ 자녀의 단점 :

병원형 Wee센터 이음

Ⅲ. 자녀의 성장에 관한 사항

A. 출산 관련 (임신~출산)

1) 자녀는 계획 하에, 부모가 원해서 태어났습니까? 그렇지 않다면 이유는 무엇입니까?

2) 자녀를 임신하기 전이나 임신 중에 어머니의 신체적 및 심리적 상태는 어땠습니까?

3) 자녀는 어떤 방식으로 태어났으며 그 이유는 무엇입니까? (예. 자연분만, 제왕절개)

4) 출산 당시 자녀의 건강 상태는 어땠습니까? 임신 중 또는 출산 시 문제가 있었다면 무엇입니까?

5) 자녀를 임신 몇 주 때 출산하였습니까? : (      ) 개월

6) 출생 시 자녀의 몸무게는 얼마였습니까? : (      ) kg

B. 영아기 (미취학기-출산~초등입학 전)

1) 자녀를 주로 양육한 사람은 누구입니까? 어머니가 아니라면 그 이유는 무엇입니까?

주 양육자의 양육 스타일은 어땠으며, 주 양육자와 자녀와의 관계는 어떠했습니까?

2) 주 양육자와 떨어질 때와 다시 만났을 때 자녀의 반응은 어땠습니까? 분리를 불안해했습니까?

낯선 사람을 만났을 때의 반응은 어땠습니까?

3) 자녀의 기질은 어땠습니까? (예. 순한 아이였다. 예민하고 까다로웠다.)

- 예를 들어 구체적으로 작성해주세요. (예. 잘 울지 않고 조용히 놀았다. 잠을 잘 안 잤다.)

4) 발달 시기 - 걷기 : (      ) 개월  /  말하기 : (      ) 개월  /  대소변 가리기 : (      ) 개월

병원형 Wee센터 이음

5) 건강 상태는 어땠습니까?

6) 어린이집이나 유치원은 언제 다녔습니까?

적응은 잘 했는지, 또래 관계는 어떠했는지 등 자녀의 특성이 어땠는지 작성해주세요.

C. 아동기 (초등학교 시기)

1) 자녀를 주로 양육하거나 집에서 많은 시간을 함께 보낸 사람은 누구였으며, 자녀와의 관계는 어땠습니까?

2) 초등학교에서의 적응은 어땠습니까? 또래나 선생님과의 관계는 어떤 편이었습니까?

3) 이 시기에 자녀의 성격은 어땠습니까?

(예. 외향적이고 리더십이 있었다. 수줍음이 많고 소극적이었다. 산만하고 말썽꾸러기였다.)

4) 수업 태도 및 학업 성적은 어땠습니까? 공부에 흥미를 느끼고 열심히 하는 편이었습니까?

5) 방과 후에는 주로 무엇을 하며 시간을 보냈습니까?

6) 자녀의 문제 행동이나 염려되는 부분은 어떤 점이었습니까?

이에 대해 누가, 어떻게 혼내거나 개입하셨습니까?

D. 청소년기 (중․고등학교 시기)

1) 자녀를 주로 양육하거나 집에서 많은 시간을 보낸 사람은 누구였으며, 자녀와 관계는 어땠습니까?

병원형 Wee센터 이음

2) 중학교와 고등학교에서의 적응은 어땠습니까?

어떤 친구들과 주로 무엇을 하면서 어울렸으며, 선생님들에게는 어떤 평가를 받았습니까?

3) 전학이나 휴학을 한 적이 있거나 학교를 그만두었다면 언제, 무엇 때문에 그랬습니까?

4) 이 시기에 자녀의 성격은 어땠습니까? 사춘기는 언제였으며 그 당시 특성은 어땠습니까?

5) 수업 태도 및 학업 성적은 어땠습니까? 공부에 흥미를 느끼고 열심히 하는 편이었습니까?

성적이 향상되거나 저하된 적이 있다면 그 시기는 언제이며 무엇 때문이었습니까?

6) 방과 후에는 주로 무엇을 하며 시간을 보냈습니까?

7) 이성친구가 있었습니까? 있었다면 이에 대해 알고 있는 내용들을 작성해주세요.

8) 아르바이트를 했던 적이 있다면 언제, 무엇을 위해, 어떤 일을 했었습니까?

9) 귀가 시간은 몇 시 즈음이었습니까? 부모님을 비롯한 양육자가 허락하지 않았는데도

늦게 들어오거나 새벽에 나간 적이 있었다면 언제, 무엇 때문에 그랬습니까?

10) 그 외 자녀의 문제 행동이나 염려되는 부분은 어떤 점이었습니까?

이에 대해 누가, 어떻게 혼내거나 개입하셨습니까?

병원형 Wee센터 이음

Ⅳ. 가족에 관한 사항

관계	연령	출생 국가	최종학력	직업	성격 & 본인과의 관계	동거여부
	만 세					O / X
	만 세					O / X
	만 세					O / X
	만 세					O / X
	만 세					O / X
	만 세					O / X

1. 예전에 살았거나 가까이 지내는 친척은 누가 있으며, 각자의 특성은 어떻습니까?

관계	연령	최종학력	직업	본인과의 관계
	만 세
	만 세
	만 세

2. 가족은 서로를 잘 이해해주는 화목한 가정입니까?

① 매우 그렇다        ② 약간 그렇다       ③ 보통       ④ 그렇지 않다       ⑤ 매우 그렇지 않다

3. 현재 가정에서 가장 어려운 문제는 무엇입니까?

4. 부모님과 가족들은 자녀가 어떤 아이라고 생각하는 편이십니까?

Ⅴ. 다음은 아동·청소년기에 나타낼 수 있는 행동의 목록입니다. 자세히 살펴보고, 아이에게 해당

되는 경우 옆 칸에 있는 내용도 구체적으로 작성해 주세요.

		시기 (연령/학년)	심각도	구체적 내용
1) 주의 집중의 어려움	[ O / X ]	( )세 이후	약 / 중 / 강
2) 산만하고 충동적임	[ O / X ]	( )세 이후	약 / 중 / 강
		시기 (연령/학년)	심각도		빈도/정도
3) 게임	[ O / X ]	( )세 이후	종류 :		하루 ( ) 시간
4) 인터넷·스마트폰 사용	[ O / X ]	( )세 이후	종류 :		하루 ( ) 시간
5) 음주	[ O / X ]	( )세 이후	주량 :		월/주 ( ) 회
6) 약물 사용 (본드 등)	[ O / X ]	( )세 이후	종류 :		총 ( ) 회
7) 흡연	[ O / X ]	( )세 이후	하루 ( ) 개피 / ( ) 일에 한 갑
8) 문신	[ O / X ]	( )세 이후	문양 : / 위치 :
		시기 (연령/학년)	구체적 내용		이유
9) 무단결석	[ O / X ]	( )세 이후	기간 :
10) 가출	[ O / X ]	( )세 이후	기간 :
11) 절도	[ O / X ]	( )세 이후	무엇을 :
12) 기물 파손	[ O / X ]	( )세 이후	무엇을 :
13) 성경험	[ O / X ]	( )세 이후	누구와 :		합의 / 강제 / 성매매
		시기 (연령/학년)	구체적인 내용
14) 언어적 공격성	[ O / X ]	( )세 이후
폭력적 행동	[ O / X ]	( )세 이후
15) 학교 교칙 위반	[ O / X ]	( )세 이후
16) 범법 행위	[ O / X ]	( )세 이후
보호처분 ( )호	[ O / X ]	( )세 이후
		시기 (연령/학년)	구체적인 내용
17) 자해	[ O / X ]	( )세 이후	(횟수/방법)
18) 자살시도	[ O / X ]	( )세 이후	(횟수/방법)
19) 식이장애	[ O / X ]	( )세 이후	폭식( 유/무 ), 거식( 유/무 ), 고의적 구토( 유/무 )

병원형 Wee센터 이음

Ⅵ. 자녀의 학업 및 학교생활에 관한 사항

학교에서 자녀의 성적은?

① 상위권         ② 중상위권         ③ 중위권         ④ 중하위권         ⑤하위권

2. 학업에 대한 자녀의 스트레스 정도는?

① 매우 높았다    ② 조금 높았다      ③ 보통           ④ 별로 없었다      ⑤ 거의 없었다

3. 가장 잘했던 과목 :                         가장 어려워했던 과목 :

4. 자녀가 가장 하고 싶어 하는 공부는 무엇입니까?

5. 자녀에 대한 미래 진학 목표는 어디까지입니까?

① 중학교 졸업    ② 고등학교 졸업    ③ 전문대 졸업    ④ 4년제 졸업      ⑤ 대학원 이상

6. 자녀는 학교에서 선생님과 관계가 어떠했습니까?

① 매우 좋았다       ② 조금 좋았다       ③ 보통        ④ 조금 나빴다        ⑤ 매우 나빴다

7. 자녀는 학교에서 친구들과 관계가 어떠했습니까?

① 매운 좋은 편이다               ② 조금 좋은 편이다            ③ 보통

④ 조금 나쁜 편이다               ⑤ 매우 나쁜 편이다

8. 자녀의 친구들은 자녀를 어떤 친구로 생각하는 것 같습니까?

9. 자녀의 친한 친구는 몇 명 정도 있습니까?

① 아무도 없다      ② 1-3명      ③ 4-6명      ④ 7-10명      ⑤ 10-15명      ⑥ 15명 이상

10. 자녀는 친구를 일주일에 몇 번 정도 만나는 편입니까?

① 거의 매일               ② 일주일에 3-5번 정도              ③ 일주일에 1-2번 정도

④ 한 달에 1-2번           ⑤ 거의 만나지 않는다

11. 자녀는 사이버공간이나 채팅을 통해 만나서 알고 지내는 친구가 있습니까?

(있다면 몇 명, 무슨 사이트에서 만났는지)

12. 자녀가 그룹을 지어 어울려 다니며 문제를 일으킬 만한 친구들이 있습니까?

있다면 자세히 설명해 주세요.

병원형 Wee센터 이음

병원형 Wee센터 이음

13. 자녀가 학교 생활에서 좋아했던 부분들은?

자녀가 학교를 싫어했던 부분들은?

14. 자녀가 학원에 다니고 있습니까? 그렇다면 어떤 학원을 다니고 있습니까?

① 교과목 학원            ② 미술·음악 학원 등             ③ 태권도, 유도 학원 등

④ 어학 학원              ⑤ 기타 :

15. 자녀가 병원형 Wee센터 이음 수료 후 학교로 돌아가고 싶은 마음이 있습니까?

① 돌아가고 싶다          ② 돌아가고 싶지 않다           ③ 잘 모르겠다

Ⅵ. 학교의 자퇴 혹은 휴학에 관한 사항 (해당자만 기입해 주세요)

자퇴(   ) 또는 휴학(   )을 한 학교, 학년은 언제입니까?

① 초등학교 (   )학년        ② 중학교 (   )학년       ③ 인문계 고등학교 (   )학년

④ 실업계/공업 고등학교 (   )학년            ⑤ 기타

2. 이전 학교에서 자퇴 또는 휴학한지 얼마나 되었습니까?

① 6개월 미만        ② 6개월~1년 미만         ③ 1년~2년 미만         ④ 2년 이상

3. 자퇴 또는 휴학하게 된 가장 큰 이유는 무엇입니까?

4. 자퇴 또는 휴학 결정을 할 때 가장 많이 대화를 나눈 사람은 누구입니까?

① 부모님        ② 또래 친구        ③ 다른 어른         ④ 선후배         ⑤ 혼자 결정

⑥ 인터넷 사이트 정보       ⑦ 기타

5. 자퇴 또는 휴학 이후 어떤 생활을 하였습니까?

① 학원을 다님       ② 아르바이트를 함       ③ 집을 나가서 생활       ④ 그냥 집에서 지냄

⑤ 기타

6. 자퇴 또는 휴학한 이 후 도움이 되었던 사람은 누구입니까?

① 친구    ② 선후배    ③ 부모님    ④ 형제    ⑤ 친척    ⑥ 상담기관 또는 종교기관 관련자

⑦ 기타

병원형 Wee센터 이음

Ⅷ. 병원형 Wee센터 이음에 관한 사항

병원형 Wee센터 이음을 알게 된 경로는?

① 인터넷을 통해서    ② 학교, 교육청을 통해서    ③ 방송, 신문, 잡지를 통해서

④ 주변 사람의 소개를 통해서   ⑤ 다른 기관의 소개를 통해서

⑥ 기타

2. 병원형 Wee센터 이음까지의 통학 시간은?

① 30분 이내   ② 30분~1시간 이내   ③ 1시간~1시간 30분 이내   ④1시간 30분~2시간   ⑤ 2시간 이상

(지하철, 버스 등 갈아타야 하는 총 횟수를 적어주세요 :                                         )

3. 병원형 Wee센터 이음에서 이루고 싶은 목표는?

① 자신의 어려움을 치유한다   ② 친구를 많이 사귄다   ③ 자신을 좀 더 좋은 성격으로 변화시킨다

④ 자신의 진로를 모색한다     ⑤ 기타

4. 현재 가장 어려운 점 3가지는?

1)

2)

3)

5. 장래희망은 무엇입니까?

1) 자녀가 원하는 장래희망은 무엇입니까?

2) 부모가 바라는 장래희망은 무엇입니까?

6. 병원형 Wee센터 이음에서 배우고 싶은 것, 바라는 점들은 무엇입니까?

감사합니다!

【서식 8】

학생용 기초 기록지

작성일 : 20   년    월     일

이    름 :

2. 성    별 :  남 / 여

3. 생년월일 :                 (만    세)

4. 주    소 :

5. 연 락 처 : 집:                  핸드폰:                        이메일:

6. 종    교 :

※ 본 기록지의 내용은 학생을 세밀하게 이해하고 치료하기 위해 필요한 내용입니다.

본 기록지의 내용은 치료를 위한 목적으로만 사용될 것이며 비밀은 보장될 것입니다.

각 문항에 최대한 구체적으로 작성해 주시길 바랍니다.

지원자 확인 서약

본인은 이 기록지에 기입한 내용은 사실이며 직접 작성하였음.

본인은 이 기록지에 거짓을 기록하거나, 대신 작성한 사실이 확인되는 경우 입교 취소 또는 향후 귀교가 시행하는 입학전형에서 지원 자격을 제한받는 등의 불이익을 감수할 것임.

위 사항에 대해 확인 서약합니다.

20   년      월      일

지원자 성명                     서명 또는 (인)

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Ⅰ. 마음·신체 건강에 관한 사항

지금 마음이나 몸이 아픈 데가 있습니까? (예, 아니오). 있다면 자세히 기록해 주세요.

이러한 문제나 어려움은 언제부터 시작되었습니까?

3. 지금 먹고 있는 약이 있습니까? (예, 아니오) 있다면 자세히 기록해 주세요.

4. 처음으로 정신건강의학과나 상담센터 등에 다닌 적이 있다면 언제, 무엇 때문에 갔었습니까?

5. 당시 어떤 진단을 받았고, 어느 정도의 기간 동안 무슨 치료를 받았습니까?

치료의 효과/결과는 어땠습니까?

Ⅱ. 개인 특징에 관한 사항

￭ 친구를 만나면 주로 하는 놀이는 무엇입니까?
￭ 좋아하는 과목		￭ 싫어하는 과목
￭ 좋아하는 TV방송		￭ 좋아하는 게임
￭ 즐겨 찾는 사이트 또는 즐겨보는 유튜브 :
￭ 소속된 카페나 동호회 :
￭ 좋아하는 음식		￭ 싫어하는 음식
￭ 알러지를 일으키는 음식 :
￭ 나의 장점 :
￭ 나의 단점 :

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Ⅲ. 개인 성장에 관한 사항

자신이 성장할 때 주로 돌봐주신 분은 누구입니까?

나를 돌봐주신 분에 대한 느낌, 관계는 어땠습니까?

2. 자신의 가장 어릴 적 기억은 몇 살 때, 누구와 무엇을 했을 때 입니까?

3. 초등학교 입학 전, 본인은 어떤 아이였던 것 같습니까?

4. 어릴 때 가장 행복했던 기억은 몇 살 때, 누구와 무엇을 했을 때 입니까?

시기	일	언제, 어디서	누구와	어떤 경험
유아기 (출생~5세)
유치원 (6세~7세)
초등학교
중학교
고등학교

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5. 어릴 때 가장 힘들거나 슬펐던 기억은 몇 살 때, 누구와 무엇을 했을 때 입니까?

시기	일	언제, 어디서	누구와	어떤 경험
유아기 (출생~5세)
유치원 (6세~7세)
초등학교
중학교
고등학교

6. 자신의 기억에서 중요한 일이라고 하는 것들이 있다면 어떤 일이 있습니까?

7. 방과 후에는 주로 무엇을 하며 시간을 보냈습니까?

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Ⅳ. 가족에 관한 사항

관계	연령	출생 국가	최종학력	직업	성격 & 본인과의 관계	동거여부
	만 세					O / X
	만 세					O / X
	만 세					O / X
	만 세					O / X
	만 세					O / X
	만 세					O / X

우리 가족은 서로를 잘 이해해주는 화목한 가정입니까?

① 매우 그렇다                      ② 약간 그렇다                ③보통

④ 그렇지 않다                      ⑤ 매우 그렇지 않다.

2. 현재 가정에서 가장 어려운 문제는 무엇입니까?

① 경제적인 문제

② 아버지, 어머니의 불화

③ 부모님의 지나친 기대 또는 간섭

④ 부모님의 무관심

⑤ 부모님의 학대, 폭력

⑥ 형제간의 불화

⑦ 부모님이 나를 이해하지 못하는 것

⑧ 기타

3. 예전에 살았거나 가까이 지내는 친척은 누가 있으며, 각자의 특성은 어떻습니까?

관계	연령	최종학력	직업	본인과의 관계
	만 세
	만 세
	만 세

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Ⅴ. 학업 및 학교생활에 관한 사항

학교에서 나의 성적은?

① 상위권         ② 중상위권         ③ 중위권         ④ 중하위권         ⑤하위권

2. 학업에 대한 스트레스 정도는?

① 매우 높았다    ② 조금 높았다      ③ 보통           ④ 별로 없었다      ⑤ 거의 없었다

3. 가장 잘했던 과목 :                         가장 어려웠던 과목 :

4. 학교에서 가장 배우고 싶은 것은 무엇입니까?

5. 미래 진학 목표는 어디까지입니까?

① 중학교 졸업    ② 고등학교 졸업    ③ 전문대 졸업    ④ 4년제 졸업      ⑤ 대학원 이상

6. 학교생활은 어떠했습니까?

① 매우 만족스러웠다                ② 조금 만족스러웠다              ③ 보통

④ 조금 불만족스러웠다              ⑤ 매우 불만족스러웠다

7. 학교에서 선생님들과의 관계는 어떠했습니까?

① 매우 좋았다       ② 조금 좋았다       ③ 보통        ④ 조금 나빴다        ⑤ 매우 나빴다

8. 친구들과의 관계는 어떠합니까?

① 매운 좋은 편이다               ② 조금 좋은 편이다            ③ 보통

④ 조금 나쁜 편이다               ⑤ 매우 나쁜 편이다

9. 평상 시 특히 누구와 친하게 지내고 편입니까?

① 친구들               ② 선배, 후배               ③ 가족               ④ 다른 어른들

⑤ 친하게 지내는 사람 없다         ⑥ 기타

10. 친구들은 나를 어떤 친구라고 생각합니까?

11. 친한 친구는 몇 명 정도 있습니까?

① 아무도 없다      ② 1-3명      ③ 4-6명      ④ 7-10명      ⑤ 10-15명      ⑥ 15명 이상

12. 친구를 일주일에 몇 번 정도 만나는 편입니까?

① 거의 매일               ② 일주일에 3-5번 정도              ③ 일주일에 1-2번 정도

④ 한 달에 1-2번           ⑤ 거의 만나지 않는다

13. 학교생활에서 좋았던 경험은?

학교가 싫었던 점이 있다면?

14. 학교에서 친구관계는 어떠했습니까?

① 매우 원만했다     ② 어느 정도 원만했다     ③ 보통     ④ 조금 힘들었다     ⑤ 매우 힘들었다

15. 학원에 다니고 있습니까? 그렇다면 어떤 학원을 다니고 있습니까?

① 교과목 학원            ② 미술·음악 학원 등             ③ 태권도, 유도 학원 등

④ 어학 학원              ⑤ 기타 :

16. 병원형 Wee센터 이음 수료 후 학교로 돌아가고 싶은 마음이 있습니까?

① 돌아가고 싶다          ② 돌아가고 싶지 않다           ③ 잘 모르겠다

Ⅵ. 과거 학교의 자퇴 혹은 휴학에 관한 사항 (해당자만 기입해 주세요)

자퇴(   ) 또는 휴학(   )을 한 학교, 학년은 언제입니까?

① 초등학교 (   )학년        ② 중학교 (   )학년       ③ 인문계 고등학교 (   )학년

④ 실업계/공업 고등학교 (   )학년            ⑤ 기타

2. 학교에서 자퇴 또는 휴학했던 경험이 있다면, 어느 정도의 기간이었나요?

① 6개월 미만        ② 6개월~1년 미만         ③ 1년~2년 미만         ④ 2년 이상

3. 자퇴 또는 휴학하게 된 가장 큰 이유는 무엇입니까?

4. 자퇴 또는 휴학 결정을 할 때 가장 많이 대화를 나눈 사람은 누구입니까?

① 부모님        ② 또래 친구        ③ 다른 어른         ④ 선후배         ⑤ 혼자 결정

⑥ 인터넷 사이트 정보       ⑦ 기타

5. 자퇴 또는 휴학 이후 어떤 생활을 하였습니까?

① 학원을 다님       ② 아르바이트를 함       ③ 집을 나가서 생활       ④ 그냥 집에서 지냄

⑤ 기타

6. 자퇴 또는 휴학한 이 후 도움이 되었던 사람은 누구입니까?

① 친구    ② 선후배    ③ 부모님    ④ 형제    ⑤ 친척    ⑥ 상담기관 또는 종교기관 관련자

⑦ 기타

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Ⅶ. 다음은 아동·청소년기에 나타낼 수 있는 행동의 목록입니다. 자세히 살펴보고, 자신에게 해당 되는 경우 옆 칸에 있는 내용도 구체적으로 작성해 주세요.

		시기 (연령/학년)	심각도	구체적 내용
1) 주의 집중의 어려움	[ O / X ]	( )세 이후	약 / 중 / 강
2) 산만하고 충동적임	[ O / X ]	( )세 이후	약 / 중 / 강
		시기 (연령/학년)	심각도		빈도/정도
3) 게임	[ O / X ]	( )세 이후	종류 :		하루 ( ) 시간
4) 인터넷·스마트폰 사용	[ O / X ]	( )세 이후	종류 :		하루 ( ) 시간
5) 음주	[ O / X ]	( )세 이후	주량 :		월/주 ( ) 회
6) 약물 사용 (본드 등)	[ O / X ]	( )세 이후	종류 :		총 ( ) 회
7) 흡연	[ O / X ]	( )세 이후	하루 ( ) 개피 / ( ) 일에 한 갑
8) 문신	[ O / X ]	( )세 이후	문양 : / 위치 :
		시기 (연령/학년)	구체적 내용		이유
9) 무단결석	[ O / X ]	( )세 이후	기간 :
10) 가출	[ O / X ]	( )세 이후	기간 :
11) 절도	[ O / X ]	( )세 이후	무엇을 :
12) 기물 파손	[ O / X ]	( )세 이후	무엇을 :
13) 성경험	[ O / X ]	( )세 이후	누구와 :		합의 / 강제 / 성매매
		시기 (연령/학년)	구체적인 내용
14) 언어적 공격성	[ O / X ]	( )세 이후
폭력적 행동	[ O / X ]	( )세 이후
15) 학교 교칙 위반	[ O / X ]	( )세 이후
16) 범법 행위	[ O / X ]	( )세 이후
보호처분 ( )호	[ O / X ]	( )세 이후
		시기 (연령/학년)	구체적인 내용
17) 자해	[ O / X ]	( )세 이후	(횟수/방법)
18) 자살시도	[ O / X ]	( )세 이후	(횟수/방법)
19) 식이장애	[ O / X ]	( )세 이후	폭식( 유/무 ), 거식( 유/무 ), 고의적 구토( 유/무 )

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Ⅷ. 병원형 Wee센터 이음에 관한 사항

병원형 Wee센터 이음을 알게 된 경로는?

① 인터넷을 통해서    ② 학교, 교육청을 통해서    ③ 방송, 신문, 잡지를 통해서

④ 주변 사람의 소개를 통해서   ⑤ 다른 기관의 소개를 통해서

⑥ 기타

2. 병원형 Wee센터 이음까지의 통학 시간은?

① 30분 이내   ② 30분~1시간 이내   ③ 1시간~1시간 30분 이내   ④1시간 30분~2시간   ⑤ 2시간 이상

(지하철, 버스 등 갈아타야 하는 총 횟수를 적어주세요 :                                         )

3. 병원형 Wee센터 이음에서 이루고 싶은 목표는?

① 자신의 어려움을 치유한다   ② 친구를 많이 사귄다   ③ 자신을 좀 더 좋은 성격으로 변화시킨다

④ 자신의 진로를 모색한다     ⑤ 기타

4. 현재 가장 어려운 점 3가지는?

1)

2)

3)

5. 장래희망은 무엇입니까?

6. 병원형 Wee센터 이음에서 배우고 싶은 것, 바라는 점들은 무엇입니까?

감사합니다!